Gastroözefagial reflü hastalığı ve cerrahi tedavisi
Prof.Dr.Halil Özgüç
Medicabil Hastanesi Genel Cerrahi
Yemek borusu ve mide arasında ‘Alt Özefagus Sfinkteri’ olarak tanımlanan ve mide içeriğinin yemek borusuna kaçmasına önleyen bir yüksek basınç alanı vardır. Bu yapı basit bir yapı değildir. Diafragma, özefagusun halka şeklindeki kas kitlesi, bu yapıyı karın içinde tutan frenoözefagial ligamanlar, midenin sapan şeklindeki kas kitlesi gibi elemanların birlikte oluşturduğu bir yapıdır(ŞEKİL 1). Bu yapıda oluşacak bir bozukluk mide içeriğinin ara sıra ya da sürekli olarak yemek borusuna kaçmasına neden olur. Yemek borusunun iç tabakası mide asidine hassastır ve kişide bazı yakınmalara neden olur. Bu yakınmaların devamlılık arz ettiği durumlarda kişide ‘Gastroözefagial Reflü Hastalığı(GÖRH)’ varlığından söz edilir(1,2).
GÖRH bulguları :
Bulguların şekli, tipi çok değişkenlik gösterebilir. GÖRH’ nın tipik bulguları aşağıda sıralanmıştır.
- Göğüsün arka tarafında yanma, ekşime
- Ağıza acı su gelmesi
- Yiyeceklerin kolayca ağız içine dolması ya da kusma(özellikle öne eğilmekle).
- Yutmada güçlük ya da ağrılı yutma
- Göğüs ağrısı
Tipik olmayan yakınmalar
- Öksürük
- Ses kısıklığı
- Astım benzeri yakınmalar
- Diş çürümesi, ağız kokusu
TANI
Tipik reflü bulguları olduğunda bu hastalığın tanısı koymak çok güç değildir. Bu şikayetlerin varlığında ek bir işleme gerek kalmadan diyet ve mide asidini sıfırlayan ilaçlar(proton pompa inhibitörleri gibi) verilerek tedaviden tanıya gidilebilir. Tipik reflü hastaları bu tedaviden oldukça yarar görür ve yakınmaları geçer. Ancak yakınması geçmeyen, şikayetleri tipik olmayan, cerrahi düşünülen olgularda bazı tanısal yöntemler kullanılmalıdır. Bu yöntemlerin ilki endoskopidir. Endoskopiyle alt özefagus sfinkterinin yapısı, reflü’ye bağlı değişiklikler(kızarıklık, ülser, darlık gibi) ve muhtemel diğer patolojiler(kanser gibi) saptanır(ŞEKİL 2). Bir çok olguda endoskopi yeterlidir. Ancak bazen ilaçlı radyolojik işlemler(direkt röntgen ya da tomografi) istenebilir. Endoskopi işleminin tanı için yeterli olmadığı bazı hastalarda 24 saat yemek borusu asit incelemesi(24 saatlik pH metre), yemek borusu ve alt özefagus sfinkterinin basınçlarının ölçümü gibi ileri tetkikler gerekebilir(1,2,3).
TEDAVİ
Reflü hastalığının ana tedavisi ilaç kullanımı, diyet ve hayat tarzı değişiklikleridir. İlaç olarak mide asidini azaltan ya da sıfırlayan ilaçlar kullanılır(genellikle proton pompa inhibitörleri). Bu ilaçları kullanırken kişinin mide de uzun süre kalan hayvansal yağlı gıdalardan, ağır kızartmalardan, kuruyemiş, çikolata, gazlı içecekler ve kafeinli gıdalardan uzak durması önerilir. Fazla kilosu olan kişilerin zayıflaması, egzersiz yapması, sedanter yaşamdan aktif bir yaşama geçişi, yatmadan en az iki saat önce yemek yemesi, yüksek yastıkla yatması ve sıkı giyecekler giymemesi gibi yaşam tarzı değişiklikleri uygulanmalıdır.
Cerrahi tedavi endikasyonları :
Bu hastaların çok büyük bir çoğunluğu bu tür önlemlerle rahatlıkla tedavi edilebilir. Ancak hastaların bir kısmının(yaklaşık %10-25) yakınmaları süreklidir ve bu hastalar ya sürekli ilaç kullanmak ya da dozu arttırmak zorunda kalırlar. Genellikle ilaç aldıktan sonra bir süre rahattırlar ancak yakınmaları 2-3 saat içinde tekrar başlar. Bu hastalar cerrahi tedaviye aday hastalardır. Aşağıda cerrahi tedavi endikasyonları sıralanmıştır(2,3,4,5).
- Sürekli ilaç kullanmak zorunda olan hastalar(endoskopide eroziv özefajiti ya da beraberinde mide fıtığı(sliding hiatal herni) olan hastalar)
- Tipik bulguları olan genç hastalar(40 yaş altı)
- Barret özefaguslu hastalar(Barret özefagusu şiddetli ve sürekli reflüye bağlı yemek borusunun yüzey epitelinde değişiklik olmasıdır). Bu grup hastalarda çok az da olsa kanser gelişim riski mevcuttur(yıllık % 0.5-1). Antireflü cerrahi uygulanan hastalarda barret özefagusunda lezyonlarda gerileme olduğu gösterilmiştir. Kanser gelişme olasılığını azalttığını gösteren yayınlar mevcuttur. Ancak bu olasılık sıfırlanmaz.
- Solunumsal şikayetlerinin(astım, öksürük gibi) kesin olarak reflüye bağlı olduğu kanıtlanmış olan hastalar
- Reflüye bağlı darlık gelişmiş hastalar
CERRAHİ TEDAVİ
Günümüzde GÖRH’nın cerrahi olarak altın standart tedavisi ‘Laparoskopik Nissen Funduplikasyonudur’. Bu yöntem 1956 yılında ülkemizde de çalışmış bir cerrah olan Rudolf Nissen tarafından ilk olarak uygulanmıştır ve onun adıyla anılmaktadır. Önceleri açık cerrahi olarak uygulanan bu yöntem 1990’lardan sonra laparoskopik(kapalı) yöntemle uygulanmaya başlanmıştır. Günümüzde reflü için açık cerrahi bir komplikasyon olmadıkça veya çok sınırlı olgu haricinde uygulanmamalıdır(1,2).
Bu yöntemin temel hedefi normal yutma ve geğirme fonksiyonlarının devamını sağlayarak bozulmuş olan alt özefagus sfinkterinin onarılmasıdır. Bu yöntemde karında 4 ya da 5 adet 0.5-1 cm’ lik delikler açılır ve buralardan çalışılır(ŞEKİL 3). Bu bölge serbestleştirilir ve yemek borusunun karın içinde yeterli uzunlukta olması(en az 2-3 cm) sağlanır. Diafragmanın her iki krusuna dikiş konarak bu bölge daraltılır. Midenin fundus bölgesi serbestleştirilerek yaklaşık 2-3 cm uzunluğunda olacak şekilde gevşek bir şekilde genellikle çepeçevre(360 derece) sarılır(ŞEKİL 4).
Hastalar genellikle birinci günü taburcu edilir. Yaklaşık bir ay kadar bu cerrahiye özel bir diyet(önce sulu sonra yumuşak gıdalar) önerilir.
CERRAHİ SONRASI HASTA MEMNUNİYETİ ve KOMPLİKASYONLAR
Reflü cerrahisi avantajları oldukça nettir ve bu hastalığı tam anlamıyla ortadan kaldırabilecek tek yöntemdir. Başarılı bir cerrahi sonrası hastalar daha önce kendilerini rahatsız eden gıdaları tüketebilir, rahatça yatabilir ve reflü nedeniyle ilaç kullanmak zorunda kalmazlar. Özellikle tipik yakınmaları olan hastalarda cerrahinin başarı oranı ve hasta memnuniyeti %90-95’lere ulaşmaktadır.
Reflü’nün cerrahi yöntemle tedavisinin en önemli dezavantajı bu yöntemin bir cerrahi olmasıdır. Ancak laparoskopik(kapalı) cerrahi sonrası ağrı hissi açık cerrahiye göre oldukça azdır. Bu cerrahi yöntemin en önemli komplikasyonu yutma güçlüğüdür. Hastaların yarısında takılma hissi ve özellikle katı gıdalarda yutma güçlüğü üç aya kadar sürebilir. Ancak uygun teknikle yapılmış hastaların hemen tamamında geçicidir. Hastaların %1-2’sinde kalıcı olabilir. Ameliyat sonrası ilk aylarda az miktarda yemek ile doyma olabilir. Bu durum özellikle fazla kilosu olan hastalar için bir dezavantajdan çok avantaj olacaktır. Bir diğer yakınma aşırı gaz çıkarmadır. Bu çok muhtemelen reflü hastalarında refleks olarak gelişen hava yutmaya bağlıdır. Eğer funduplikasyon sıkı yapılırsa geğirememe ve şişkinlik yakınması da görülebilir. Tablo 1’de bu ameliyat sonrası değişik çalışmalarda bildirilen komplikasyon oranları gösterilmiştir(6,7,8,9).
NEDEN BAZI HASTALARDA BAŞARISIZ SONUÇLAR ALINIR ?
En önemli neden uygun olmayan endikasyon ve uygun olmayan cerrahi tekniktir. Özellikle özefagus motilite bozukluğu olan ve yanlışlıkla reflü tanısı konan (skleroderma, akalazya gibi) hastalarda ameliyat sonrası yakınmalar şiddetlenebilir. Bu nedenle ameliyat endikasyonu konurken hastayı çok iyi dinlemek ve gerekirse komplike tanısal yöntemlere başvurmak(24 asit ölçümü, yemek borusunun basınçlarının ölçümü gibi) şarttır. Yine teknik uygulanırken diyafragma kruslarının çok daraltılması, funduplikasyonun sıkı yapılması ve gerekli olgularda yama konmaması ameliyat sonrası komplikasyonların artmasına ve nükslere neden olabilmektedir(1,2,6,7).
Sonuç olarak GÖRH’ lığında iyi endikasyon konduğunda deneyimli ellerde Laparoskopik Nissen Funduplikasyon’u hastaların yaşam kalitesinde belirgin artışa neden olan bir cerrahi yöntemdir. Ameliyat öncesi hastayla yöntemin yararı ve oluşabilecek sorunlar mutlaka tartışılarak cerrahiye karar verilmelidir.
KAYNAKLAR
1-Fuchs KH : Pathophsiology of gastroesophageal reflux disease and indication for surgical theraphy In: Izbıck JR(ed):Surgery of the esophagus. Germany: Steinkoff Verlag, 2009;59-68.
3-Jobe BA, Hunter JG, Peters JH. Esophagus and diaphragmatic hernia.In: Brunicardi CF(ed):Schwart’s Principles of Surgery(ninth edition).New York McGraww Hill,2010;803-888
3-Heidelbaugh JJ, Nostrant T, Harrison RW, Kim C : Management of gastroesophageal reflux disease. Am Fam Physician 2003;68:1311-22
4-Katz PO, Gerson LB, Vela MF:Guidelines fort he diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013:108;308-28.
5-Henteleff HA, Dailing G:Canadian association of general surgeons evidence based reviews in surgery.6.GERD as a risk factor for esophageal cancer. N Eng J Med 1999:340;825-31.
6-Schietroma M, DeVita F, Carlei F, et al: Laparoscopic floppy Nissen fundoplication:11-year follow-up. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2013;23:281-5
7-Engstrom C, Cal W, Irvine T et al : Twenty years of experience with laparoscopic antireflux surgery. Br J Surg 2012;99:1415-21.
8-Saliminen P.The laparoscopic Nissen funduplication-a better operation?Surgeon 2009;7:224-7.
9-Grnderath FA, Kamolz T, Schwerger UM, et al: Long term results of laparoscopic antireflux surgery. Surg Endosc 2002;16:753-57.
Şekil 1 :Alt özefagus sfinkterinin yapısı ve diafragmatik krusları
Şekil 2 : Endoskopide çizgisel özefajit alanları
Şekil 3 : Diafragmatik krusların daraltılması
Şekil 4 : Midenin alt özefagus üzerine sarılması(funduplikasyon).
Tablo 1 : Laparoskopik reflü ameliyatlarının ameliyat sonrası komplikasyonları ve görülme sıklıkları
- Erken doygunluk (%49)
- Abdominal şişkinlik (%36)
- Diare (%20)
- Bulantı (% 8)
- Rekürren reflü semptomları (% 8)